Виды полисов ДМС

Классификация по схеме сотрудничества

В зависимости от порядка проведения платежей при выявленной болезни страхователя, лечение которой подлежит покрытию, различают компенсационную, возвратную, невозвратную и премиальную страховые системы. Они отличаются способом проведения компенсации расходов. При отнесении страховки к определенному типу, учитывается возможность возврата средств в случае, если в период действия полиса не произошло страхового случая, или выделение их не в полном объеме на лечебные мероприятия.

Компенсационная страховка

Компенсационное страхование известно как страховка платы за услуги. Она оформляется работодателем, в обязанности которого входит перечисление страховщику страховой премии за каждого работника, обеспеченного полисом. При наступлении страхового случая, страховщик компенсирует расходы страхователя, обусловленные предоставленными платежными документами, которыми могут быть чеки или счета. Возможности полиса позволяют претендовать его владельцу на все виды лечения, поскольку высокие страховые платежи обуславливают высокие параметры покрытия.

Возвратная страховка

Возвратная страховка может быть оформлена работодателем и физическими лицами. По ее условиям страхователь обязан внести единовременную сумму, имеющую статус страхового платежа. При наступлении обстоятельств, идентифицируемых условиями договора как страховых, страхователю выплачиваются средства на лечение в объеме, предусмотренном полисом. В случае, если за весь период его действия, не было произведено никаких выплат ввиду отсутствия оснований, то по истечению срока действия договора, страхователю выплачивается часть средств от общей суммы, внесенной на расчетный счет компании в качестве страховых платежей.

Невозвратная и премиальная страховка

Для невозвратной страховки нехарактерны выплаты со стороны страховщика после завершения срока действия договора. Выплаты по такому полису производятся только на основании свершившихся обстоятельств, идентифицируемых как страховой случай. При применении премиальной схемы страхования, страховщик для покрытия своих расходов по полису, высчитывает определенный процент из общей суммы затрат на лечение, на который страхователь не может рассчитывать.

Есть ли штраф за отсутствие страховки

В 2016 году введено штрафование иностранных подданных за отсутствие названной страховки. Если проверка документов выявит подобное нарушение, либо страховая сумма возмещения составляет меньше чем 100 тысяч рублей, подобное будет приравниваться к административному правонарушению. Закон карает данное отклонение от нормы — отсутствие полноценного сертификата, штрафом от 2 тысяч до 7. Одноразовое нарушение грозит лишь только административным штрафом, рецидив — повторное нахождение без сертификата в течение одного года грозит наложением запрета на въезд в Российскую Федерацию. Закон об административных нарушениях оговаривает подобную статью.

Что не покрывает страховка

У всех страховых разные условия. Возможно, что именно в вашем договоре за определённую цену будет то, чего нет в других договорах. Но стандартные полисы в большинстве случаев одинаковые. Кроме уже указанных случаев ВИЧ-инфекции и злокачественных новообразований, они не покрывают расходы на:

Лекарства. Покупать таблетки придётся за свои деньги.
Профилактические визиты к доктору. Допустим, вас ничего не беспокоит, но вы знаете, что нужно каждый год или даже два раза в год посещать стоматолога и гинеколога. Если вы следите за собой, доктор подтвердит, что вы здоровы. И это обращение не будет считаться страховым случаем. То же можно сказать и о посещении врача, когда вам нужно поставить штамп в справке, например.
Беременность и роды. Эти события не считаются страховым случаем, а для медицинского сопровождения беременности у страховых и клиник есть отдельные предложения.
Психиатрическую помощь. О стрессах, выгорании и депрессии с психотерапевтом будете беседовать за свои деньги.

Проще сказать, когда работает базовый полис: когда у вас что-то заболело, вы обратились к доктору и вылечились амбулаторно. Всё остальное, в том числе и госпитализация (в комфортную палату), — это дополнительные фишки за дополнительные деньги.

Как воспользоваться?

Ни при каких условиях не следует ожидать компенсации со стороны СК, в случаях, если будет зафиксировано получение травм в состоянии алкогольного, наркотического опьянения или токсикологического отравления; умышленное нанесение вреда здоровью, в том числе третьими лицами (за исключением незаконных действий со стороны третьих лиц); а также причинение вреда здоровью в результате радиационного облучения, военных действий и чрезвычайных ситуаций. Если произошел страховой случай (указанный в договоре) и застрахованному необходимо обратится за медицинской помощью, обычно существуют два варианта:

В первом случае клиент связывается с диспетчером страховой компании, оформившей полис, и сообщает о своем намерении записаться на прием к врачу. Диспетчер согласует дату и время посещения с медицинским учреждением, а затем сообщает эту информацию клиенту. Застрахованное лицо посещает медицинское учреждение в условленное время (при себе необходимо иметь полис и документ удостоверяющий личность) и получает необходимую помощь;
Во втором случае клиент сам обращается с полисом и паспортом в лечебное заведение, указанное страховщиком, и получает необходимую медицинскую помощь.

При всей привлекательности второго варианта, не лишним будет поддерживать связь с менеджером страховой компании. Это убережет от неверных действий при получении медицинской помощи и неприятных сюрпризов, в виде отсутствия компенсации. Последнее может произойти, когда медицинская услуга будет оказана сверх заявленного в договоре объема или в принципе не будет покрываться страховкой.

Преимущества и недостатки

Основные преимущества использования полиса ДМС:

Возможность самостоятельно выбрать подходящую страховую компанию. Делается осознанный выбор.
Можно определить состав страховой программы – гражданин решает, какие пункты соглашения ему нужны, а какие – нет. Следовательно, осуществляется оплата только за то, что ему было нужно.
Возможно изменение срока действия по усмотрению гражданина. Возможно заключение соглашения на несколько месяцев или лет.
Можно получить медицинскую помощь, избегая лишних затрат.

Существуют и недостатки:

Можно не получить выплату при условии, что травма была нанесена умышленно.
Существуют определенный перечень услуг – его нужно изучить при заключении соглашения.
Выплата не будет осуществлена, если нарушены условия соглашения, например, гражданин совершил нарушение закона и в результате этого пострадал.

В целом, полис ДМС защищает права граждан на получение медицинской помощи, но при составлении договора следует учитывать все нюансы, внимательно изучать условия.

Работодатель может приобрести несколько полисов сразу для большого количества сотрудников. Кроме того, должен быть составлен коллективный договор, которым определяются условия.

Ключевые факторы, влияющие на цену

Стоимость полиса ДМС может зависеть от целого ряда факторов, основными из которых являются категория застрахованного лица, набор медицинских услуг, перечень медицинских центров и их уровень, состояние здоровья, пол и возраст человека, наличие хронических заболеваний. Исходя из этих параметров страховыми компаниями создаются программы страхования. На рынке можно встретить полисы ДМС для отдельных категорий граждан, например, для беременных женщин, новорожденных, несовершеннолетних детей, пенсионеров. Для пожилых людей, детей в возрасте до года, беременных (особенно на ранних сроках) вводятся повышающие коэффициенты, увеличивающие стоимость страховки.

Страховые компании предлагают различные варианты полисов ДМС в зависимости от запросов и потребностей людей. Самым дешевым вариантом будет стандартный полис, затем идет расширенная страховка. Полный полис ДМС обойдется еще дороже. Специальные программы (Люкс, VIP и т. д.) также отличаются более высокой ценой и требуют значительного вложения средств. К тому же, чем больше дополнительных мероприятий и услуг предусматривает программа страхования, тем выше стоимость страховки. Полис ДМС может предлагать:

Амбулаторные и поликлинические услуги. Страховка, ограниченная таким обслуживанием, подойдет людям молодого и среднего возраста, обладающим крепким здоровьем (без хронических болезней). Застрахованное лицо прикрепляется к поликлинике на выбор и при необходимости обращается к профильным врачам;
Возможность посещения стоматолога значительно увеличит стоимость полиса ДМС;
Вызов платной скорой помощи увеличит цену страховки;
Лечение в стационаре. Такой полис подойдет людям среднего и старшего возраста с хроническими болезнями. Человек сам выбирает больницу, в которую можно обратиться. Условия нахождения будут комфортнее, чем в обычном порядке. Наличие такого пункта повысит стоимость страховки;
Срочную госпитализацию. Наличие этой возможности увеличит цену полиса;
Услуги личного врача. Личный врач-терапевт будет оказывать индивидуальные консультации, назначать лечение, выезжать по вызову домой, направлять на процедуры и т. д. Такая опция увеличит цену страхования;
Общее медицинское обслуживание и так далее.

Чем больше поликлиник и больниц входит в программу страхования и чем выше их статус, тем дороже будет стоить полис. При этом люди в возрасте 18-40 лет, не страдающие хроническими заболеваниями, не имеющие вредных привычек, не переносившие тяжелых операций, могут претендовать на более низкую стоимость полиса ДМС. В противоположных ситуациях используются повышающие коэффициенты, на которые влияют следующие параметры:

Род занятий, риск возникновения производственных болезней;
Срок действия договора страхования. Обычно он составляет 1 год;
Регион и место жительства;
Рейтинг страховой организации. Определяется независимыми агентствами. Хорошая надежность у компаний с рейтингом от А++ до В++;
Размер страховой суммы. Чем она меньше, тем ниже стоимость страхового полиса. Однако не стоит выбирать слишком маленький размер покрытия, так как объем услуг может быть существенно ограничен.

Полная стоимость страхового полиса ДМС обычно определяется на основании заполненной анкеты страхуемого лица с указанием всей личной информации. Сведения должны быть полными и достоверными, чтобы в дальнейшем не было причин для расторжения договора. Если что-то в анкете претендента на страхование покажется представителю СК недостоверным или подозрительным, лицо могут попросить пройти медицинское обследование, от результатов которого будет зависеть окончательное решение о подписании договора.

Что такое рисковый договор?

Это стандартный корпоративный договор добровольного медицинского страхования. Согласно этому документу организация-страхователь выплачивает страховщику взносы за каждого застрахованного сотрудника. В свою очередь страховая компания (СК) при наступлении страхового случая компенсирует все затраты на необходимое лечение.

Пример рискового ДМС

Работодатель заключает со страховой компании договор рискового ДМС на коллектив в 10 сотрудников. Страховой взнос определяется в сумме 10 000 рублей на человека, страховая сумма на человека — 30 000 рублей. Таким образом, при наступлении всех возможных страховых случаев, работодатель будет «в плюсе» на 30 000*10-10 000*10 =200 000 рублей, которые он не платит из своего кармана за лечение. В свою очередь страховщик может остаться в плюсе на всю сумму страховых взносов, либо другую сумму, за минусом расходов на лечение по страховым случаям. Чаще всего хорошую прибыль получает именно страховая компания.

При этом рисковое ДМС не предполагает неограниченного пользования медицинскими услугами, договор медстраховки заполняется с учетом всех деталей и может быть очень объемным и сложным. Законом не ограничены любые формулировки и условия, как со стороны страховой компании, так и страхователя. При этом рисковый договор для корпоративных клиентов имеет как плюсы, так и минусы. К преимуществам рискового ДМС относятся следующие моменты:

Страховая сумма не ограничена, она может превышать страховые взносы в разы;
Рисковый договор прозрачен, очень гибок и понятен страхователю;
Формулировки договора не допускают двойственных трактовок;
Количество услуг, которые можно внести в этот тип договора, неограниченно;
Все взаимодействия между страхователем, страховщиком, медицинскими учреждениями законны, юридически обоснованы и могут послужить доказательством в судебной тяжбе.

Недостатками рискового ДМС можно считать фактическую невозможность отследить движение средств и их расходование, ограниченный список медучреждений, устанавливаемый страховой компанией, непрозрачность договоренностей страховой и ЛПУ, которая заключается в невозможности отследить истинную сумму в расходной документации. Кроме того, за услуги, которые не были включены в договор, придется доплачивать самостоятельно.

Рисковый договор ДМС, безусловно, самый популярный вид корпоративного страхования, и такое предложение можно найти и у страховых компаний-гигантов, и у небольших страховых организаций. Стоимость полисов в этом случае будет достаточно сильно отличаться, поэтому работодателю нужно определиться заранее, хочет он сэкономить на страховке или потом доплачивать за лечение сотрудника. Впрочем, средствами организации можно и не рисковать, если самостоятельно их расходовать через страховщика.

Как оформить

Подписать договор должны несколько лиц: страховая компания и организация, приобретающая страховки для своих сотрудников.

В документе работодатель обязательно должен указать следующее:

Размер страховой суммы, доступной по договору страхования.
Тип программы ДМС.
Размер страховой суммы – подразумеваются те расходы, которые страхователь несет перед застрахованными лицами.
Указывается перечень застрахованных лиц, все страховые случаи. Необходимо указать полный перечень всех условий, при соблюдении которых может быть оказана помощь.

Типовой бланк договора можно скачать тут.

После того, как директор компании принимает решение о создании на предприятии коллективной медицинской страховки, ему следует выбрать подходящее предложение, выбрать страховую компанию и заключить договор. Затем за каждого работника должны быть оплачены взносы.

Выполняются следующие действия:

После того, как будет выбрана компания, с представителем заключается договор.
Необходимо предоставить данные сотрудников.
Оплачивается взнос за каждого сотрудника.
Готовые полиса выдаются работникам сразу после того, как они будут получены руководителем компании.

В данном случае страхователем является работодатель – он же заключает договора на каждого работника от их имени. При этом в расходах компании при заполнении декларации для НК РФ могут быть указаны эти выплаты. Но изначально необходимо заключить групповой или коллективный договор на предприятии.

Чтобы получить налоговые льготы, нужно заключить соглашение по страховке на срок менее, чем 12 месяцев

Следует обратить особое внимание на данные при заполнении декларации, в частности, расходной статьи

Можно воспользоваться одним из двух вариантов:

Произвести единовременный платеж.
Получить рассрочку на весь период страхования.

Следует учитывать, что те страховые взносы и выплаты на лечение, которые получают сотрудники от страховщика не являются базой для начисления налога.

В отличие от налогов, начисляемых на прибыль, по НДФЛ не предусмотрено определенных норм. Не происходит начисление налога и на те доходы, которые были получены гражданами в рамках ДМС.

Исключением из правила является оплата счетов за санаторно – курортное лечение. В данном случае страховая компания должна уплатить НДФЛ. Работодатель освобождается от этой необходимости.

При оплате налога на прибыль включаются взыскания в размере около 6%, которые отведены для оплаты труда. Денежные средства берутся из заработных плат всех сотрудников, которые устроены в компании, при этом не имеет значения, оформлен ли на них полис ДМС или нет.

Как финансируется ДМС?

ДМС финансируется из собственных средств страхователя (человека или организации), уплачиваемых в качестве страховых взносов. Размер платежей определяется договором, заключаемым со страховой компанией.

Страховщик из сформированного страхового фонда оплачивает лечебным учреждениям фактически оказанные медицинские услуги по программе ДМС. Страховые организации могут иметь также дополнительные каналы финансирования, использовать собственные средства и проценты по полученным и вложенным страховым взносам. Таким образом, денежные средства поступают к страховщику из различных источников. Далее они аккумулируются на банковском счете и расходуются по смете конкретного полиса ДМС.

На сегодняшний день, система ДМС активно развивается. В связи с наступившим экономическим кризисом и снижением покупательской способности населения, разрабатываются новые программы и усеченные полисы. Основу современной системы ДМС составляют: забота о здоровье людей, индивидуальный подход к каждому человеку, увеличение ответственности страховых и медицинских организаций, повышение качества медицинских услуг, законодательное регулирование всех процессов.

Что входит в расширенный ДМС?

В качестве дополнительных услуг, расширяющих объем страхового покрытия стандартного полиса ДМС, могут также входить следующие программы:

Ведение беременности – представляет собой отдельный полис с внушительным списком процедур, обследований и мероприятий, который застрахованное лицо (беременная) формирует самостоятельно в зависимости от своих финансовых возможностей и желаний. Это одна из самых дорогих дополнительных программ ДМС;
Лечение и защита от укуса клеща – особенно необходима в весенне-летне-осенний период, когда случаи заражения энцефалитом и боррелиозом (он же – болезнь Лайма) встречаются часто. При оформлении такого полиса страховая организация гарантирует диагностическое исследование больного и клеща, стационарную помощь, реанимационные мероприятия по показаниям, медикаментозное лечение, профилактику и физиолечение;
Полис ДМС для туристов – поможет не остаться без медицинской поддержки в краткосрочных поездках за рубеж. По сути, это ДМС по стандартной программе медицинского страхования, только за границей;
Расширенная стоматология – позволит включить в полис протезирование и хирургическое вмешательство;
Личный врач – для желающих, чтобы их консультировал и лечил один и тот же специалист, который хорошо знает особенности здоровья застрахованного лица;
Санаторно-курортное лечение – даст возможность получить реабилитационно-восстановительные услуги в санаторно-курортных учреждениях,заключивших договор с выбранной страховой компанией.

Любой вид медицинской страховки имеет свои недостатки. В случае с ДМС, застрахованному может быть отказано в медицинском обслуживании в рамках полиса, если он страдает: онкологическими заболеваниями, психическими отклонениями, диабетом, туберкулезом, почечной и печеночной недостаточностью, гепатитом любого типа, венерическими и профессиональными заболеваниями. Клиенту также будет отказано в страховом обслуживании, если в его болезни или травме будут усмотрены противоправные или злонамеренные действия, суицидальные действия или последствия алкогольного, наркотического или токсического опьянения.

Стандартный полис ДМС доступен для большинства россиян. Его стоимость может колебаться от 10 000 до 100 000 рублей в зависимости от страховой программы и ее наполнения. Наиболее высокую стоимость страховщики выставляют на медицинское страхование детей и пожилых людей. Но в любом случае, каждый сможет подобрать себе программу ДМС по своим интересам и под свой кошелек.

Советуем почитать:
Из чего складывается стоимость полиса ДМС страхования?

Рейтинг: 5/5 (1 голосов)

Что обязательно узнать при оформлении полиса

Если вы задумались о покупке страховки или устроились на работу, где сотрудникам предоставляют ДМС, и хотите подключить к программе родственников, обязательно уточните ряд вопросов:

Список заболеваний и условия, при которых полис не оформляют. При подготовке статьи я перечитала правила страхования полутора десятков компаний. И везде отказываются заключать договор ДМС с носителями ВИЧ и онкологическими больными, а также людьми старше 65 лет и людьми с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. С точки зрения страховых, это невыгодно.
Правила обращения в медицинскую организацию. По условиям договора может оказаться, что перед визитом в клинику нужно обратиться в страховую, а уже тамошний оператор направит вас к доктору. А если этого не сделать, то лечение будет за ваш счёт.
Клиники, с которыми работает страховая организация. Чем меньше выбор и чем скромнее клиники, тем больше вероятность, что врачи не смогут провести то или иное обследование или манипуляцию. Тогда придётся идти в другое место и тратить свои деньги.

Кроме того, внимательно прочитайте все правила страхования и сам договор, в котором указано, какие случаи будут страховыми, а какие — нет.

Где оформить (таблица страховых и рейтинг надежности)

Самые надёжные страховые компании, которые дают высокий процент выплат и привлекают максимальное количество клиентов указаны в таблице. Первое место занимает СК «СОГАЗ»: медицинское страхование коллективов крупных компаний – её основной профиль.

№ п/п	Наименование СК	Рейтинг по сборам (млрд. руб.)	Рейтинг по выплатам (млрд. руб.)
1	СОГАЗ	32,52	22,17
2	РЕСО-ГАРАНТИЯ	7,71	5,6
3	АЛЬФАСТРАХОВАНИЕ	6,68	4,99
4	ИНГОССТРАХ	6,45	5,12
5	АЛЬЯНС	6,38	4,03
6	РОСГОССТРАХ	6,11	3,23
7	ЖАСО	5,76	5,18
8	ГРУППА РЕНЕССАНС СТРАХОВАНИЕ	3,57	2,0
9	ВСК	2,62	1,06
10	ВТБ СТРАХОВАНИЕ	2,44	1,44
11	СОГЛАСИЕ	2,31	1,51

Преимущества корпоративного ДМС

Корпоративное ДМС для сотрудников – представляет собой программу, компенсирующую затраты на базовое лечение персонала, диагностику, сдачу анализов, стационарное и амбулаторное лечение, госпитализацию, и т.п. – в общем все те услуги, которые обычно не включаются в полис ОМС. Вот лишь некоторые преимущества которые получает сотрудник по программе ДМС страхования:

отсутствие ограничений в выборе медицинского учреждения, где будет проходить обследование и лечение – персонал компании может самостоятельно выбрать подходящее медицинское учреждение из перечня, предложенного страховой;
отсутствие привязанности к месту регистрации и возможность обратиться в любое лечебное учреждение, предлагаемое страховой;
возможность полностью переложить на плечи страховщика оплату медицинских расходов в рамках пакета страхового обслуживания;
возможность получения лучшего сервиса и индивидуального подхода;
возможность записи к нужному врачу на подходящее время, отсутствие очередей;
возможность вызова врача на дом и по месту работы;
получение стоматологического и санаторно-курортное лечения;
возможность лечения детей по программе ДМС (в случае если это предусмотрено работодателем);
возможность получения круглосуточного доступа к услугам страхового агента по поводу получения тех или иных медицинских услуг;
возможность бесплатного оформления больничных листов, справок и т.п.;
получение юридической поддержки от компании-страховщика в любых вопросах касающихся трудового законодательства, социального обеспечения и т.д.

Немаловажным преимуществом получения корпоративного полиса страхования является возможность застраховать всех членов семьи сотрудника от несчастных случаев. К членам семьи в данном случае можно отнести не только детей, но и супруга, а также иных родственников, которые могут быть признаны членами семьи в судебном порядке.

Таким образом, не отдавая ни копейки, сотрудник компании получает уверенность и защиту в завтрашнем дне. Именно такая уверенность создает максимально комфортные условия для работы в коллективе. В последнем случае ДМС для сотрудников используется HR-менеджерами в качестве инструмента мотивации персонала и повышения его производительности.

Плюсы и минусы ДМС

С первого взгляда может показаться, что у программы ДМС просто не может быть недостатков – сплошные преимущества. Следует разобраться, так ли это на самом деле.

Плюсы ДМС страхования

Преимущества платной медицины перед бесплатной очевидны. Положительные стороны полиса дополнительного страхования:

возможность получения дополнительных медицинских услуг вне базовой обязательной программы ОМС;
повышенный уровень комфорта за счёт обслуживания в частных клиниках (современное техническое оснащение, внимательный и вежливый персонал, возможность обращения к узким специалистам напрямую, а не через терапевта, отсутствие очередей и т.д.);
полис ДМС выгоден в том случае, если пациент часто посещает частные клиники, так как отдельные визиты выходят на порядок дороже по стоимости, нежели единожды приобретённая страховка;
возможность самостоятельно выбирать перечень медицинских услуг, которые необходимы застрахованному.

Недостатки ДМС страхования

Наверное, нет ни одного страхового продукта, условия которого были бы абсолютно идеальны. Минусы добровольного страхования всё же имеют место:

Первый и существенный недостаток полиса ДМС – цена. Это дорогостоящий продукт и не каждый может позволить себе его приобрести. Каждый страховщик хочет получить свою выгоду, поэтому ограничивает количество и полноту предоставляемых услуг, тем не менее итоговая стоимость получается немаленькой.
ДМС программа ограничена. У некоторых категорий граждан нет возможности оформить страховку. Среди них: смертельно или тяжело больные, инвалиды, старики. Кроме того, услуги по страховке предоставляются только в определённых учреждениях, и не всегда случай признаётся страховым.
К сожалению, есть такая практика, как навязывание пациенту ненужных услуг. Дело в том, что заработок докторов зависит от того, в каком объёме оказаны услуги, стоимость которых оплачивается страховщиком. Поэтому больного начинают гонять по кабинетам. Однако страховые компании следят за этим и стараются не связываться с такими клиниками.
Срок действия полиса в отличии от бессрочного ОМС ограничен – только 1 год. Затем его нужно продлевать.

Что такое ДМС для сотрудников