Страхование здоровья: несчастные случаи, заболевания, потеря трудоспособности

Система «Социальное страхование»

Для людей некоторых профессий, деятельность которых связана с угрозой здоровью и дальнейшей трудоспособности, такое страхование носит характер обязательного социального.

Страховщиком в этих случаях выступает работодатель или государство. Существует также обязательное соцстрахование утраты трудоспособности, проводимое в государственных масштабах.

Социальное страхование – важная составляющая приема на работу граждан, которые переживают о своем состоянии своего здоровья и о благополучии собственной семьи

Обязательное соцстрахование потери трудоспособности осуществляется ФСС. Страховые взносы за рабочих и служащих ежемесячно вносятся работодателем в соответствии с утверждёнными ставками:

• Для основной категории граждан это 32% от заработной платы.
• Для льготных категорий населения цифра уменьшена до 29%.

Начисление этих взносов производится из расчёта средней заработной платы работника. Взносы перечисляются в ФСС. Страховыми случаями этого вида являются:

• временная или полная нетрудоспособность;
• беременность и роды;
• протезирование в условиях протезно-ортопедического стационара;
• профилактические показания – это отдых в профильных санаториях (в отдельных случаях);
• забота о больных родственниках и близких.

Все вышеперечисленные показания являются своеобразным гарантом того, что человек может получить компенсацию, которую предполагает социальное оберегание.

Основанием для перечислений так же, как и при добровольном страховании, является бланк нетрудоспособности или заключение ВКК. Работодатель не производит выплаты, но имеет непосредственное отношение к перечислению страховых взносов.

Для справки! Взносы соцстраха начисляются только на официальную заработную плату.

Основные аспекты страхования жизни и здоровья

Кроме этого, данный вид страхования предусмотрен для пассажиров железнодорожных и авиакомпаний.Нужно уточнить, что срок действия оформленного полиса может охватывать кратковременный период (перелёт, командировка, нахождение детей в оздоровительных лагерях) или заключаться на несколько лет. По этому критерию, полисы страхования классифицируются:

• временные: охватывают только период выполнения должностных обязанностей.
• рабочее время;
• круглосуточные;
• краткосрочные: спортивные занятия, поездки, отдых;

При добровольном страховании гражданин самостоятельно определяет временной интервал действия полиса, при корпоративном — сроки устанавливаются руководителем предприятия.В рамках стандартного страхового договора предусмотрены такие риски:

1. страховой случай, повлекший смертельный исход.
2. оказание медпомощи, включая нахождение в стационарах и услуги пластической хирургии;
3. полная утрата трудоспособности, вследствие несчастного случая, повлекшего за собой инвалидность;
4. временная нетрудоспособность, вызванная полученной травмой;

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

Страхование от несчастных случаев (НС), также как и , относится к категории личного страхования. Но имеет определенные отличия.

Эти отличия связаны в основном с тем, как именно страховая компания возмещает вред здоровью в рамках страхового полиса. По ДМС, как правило, застрахованного направляют в медицинское учреждение, где он получает лечение.

При этом услуги медучреждения оплачивает напрямую страховая компания. Клиент фактических расходов не несет.

Чаще всего чем больше возможных рисков включено в полис, тем меньшей будет компенсация при наступлении страхового случая.

Интересным вариантом является вид страхования, когда риском считается дожитие до оговоренного в полисе возраста (обычно 70 лет и больше).

Отдельным видом страхования жизни является договор, который предусматривает выплату не только в случае смерти, но и при серьезных травмах или последствиях болезни застрахованного лица, ведущих к утрате трудоспособности или инвалидности.

Групповой характер страхования обеспечивает мощную поддержку работнику в случае возникновения болезни или несчастного случая, а предприятию позволяет снизить затраты на выплаты.

Следует отметить, что коллективные тарифы значительно ниже, чем личного характера.

Получение ущерба здоровью в результате несчастного происшествия – вывихи суставов, переломы костей или костного аппарата, различные виды ранений, ожоги и т.д. Отравление химическими веществами или растениями (не входят бактерии сальмонеллеза, дизентерии и других видов отравлений токсичного характера). Энцефалит переданный клещами или заражение полиомиелитом.

полное страхование жизни от любых несчастных случаев, даже незначительных. Можно получить компенсацию даже за ушиб ноги, но стоит такой вид страхования дорого, а взнос осуществляется единовременно, раз в год; страхование жизни от несчастных случаев: если вы пострадаете при аварии или вас поднимет столб смерча, возмещение гарантировано.

При помощи такого вида страхования можно обеспечить себя выплатой по страховому случаю, в значительной степени превышающую ежемесячные небольшие взносы.

Эту процедуру осуществляют как ежемесячно, так и ежеквартально или один раз в год. Средства страховой выплаты закрепляются за страхователем и не могут быть заблокированы или изъяты при ряде обстоятельств.

Осуществление выплат по страховке

Страховую компенсацию вы можете получить по нескольким схемам:

• Оплата полной компенсации;
• Оплата части компенсации;
• Оплата пособия, если страхователь потерял трудоспособность на период болезни;
• Оплата дополнительной пенсии. Данная выплата может иметь временный или постоянный характер, но данный тип компенсации весьма редок в Российской Федерации.

Если говорить о цене вопроса выплаты страхования травматизма и профессиональных заболеваний, то она будет зависеть от того кому более выгоден страховой договор — страхователю или компании. Не малое значение имеет и сумма договора.

При наступлении страхового случая, СК может и отказаться от выплаты, но они должны обосновать свой отказ, чаще всего происходит это по вине самого страхователя.

• В выплате будет отказано, если застрахованное лицо получило травму вследствие нарушения закона;
• Отказ последует и в том случае, если страхователь умышленно нанес себе ущерб здоровья или была попытка суицида;
• Если при страховании от болезней и несчастного случая, страхователь сел за руль в нетрезвом состоянии и попал в ДТП.

При наступлении страхового случая СК оплатит лечение по страховке

Программы страхования от заболеваний

Страховые организации предлагают различные программы, которые предоставляются клиентам на выбор. Можно выделить несколько основных:

• Страхование от заболеваний родных;
• Страхование от профессиональных заболеваний;
• Страхование заемщиков.

Страхование травматизма и профессиональных заболеваний

Страхование работников от профессиональных заболеваний, данная программа является выгодной как сотрудникам, так и руководителю организации. Страховка поможет избежать судебных тяжб, в случае, если у сотрудника будет травма на производстве.

Застраховать от заболеваний можно не только себя, но и близких

Компании предлагают различные условия по страхованию:

• Компенсация за травму сотрудников во время профессиональной деятельности;
• Компенсация за травму, полученную в любое время, повлекшее за собой нетрудоспособность.

Кто не может быть застрахованным?

Но страховые компании не готовы обещать поддержку и деньги всем подряд. Их цель — минимизировать собственные риски. Поэтому стать клиентом по договору страхования от критической болезни может не каждый. В список ограничений входят:

• Возраст. Потенциальный клиент не должен быть старше 55 лет.
• Наличие инвалидности I-III групп, связанной с наличием рака или некоторых заболеваний крови. Дети-инвалиды также не попадают в список потенциальных клиентов страховых компаний.
• Диспансерный учет по поводу рака, болезней крови или заражения ВИЧ.
• Уже имеющиеся онкологические заболевания или подозрительные новообразования, которые могут таковыми оказаться.
• Тюремное заключение.
• Наличие сахарного диабета.
• Ранее перенесенные тяжелые болезни сердца и сосудов, а также такие заболевания как цирроз печени, гепатиты В и С, болезнь Крона, язвенный колит и терминальная почечная недостаточность.
• Учет у нарколога или психоневролога.
• Наличие венерических болезней.
• Наличие недугов, потенциально требующих трансплантации органов или тканей.

У каждой компании свой список, но в большинстве случаев туда входят вышеперечисленные состояния и недуги. Многие из них являются повышенными факторами риска развития страхового случая, поэтому страховые компании сразу исключают данную категорию пациентов из числа лиц, кому могут быть выплачено страховое возмещение.

• эпилепсия (некоторые СК компенсируют затраты на купирование припадка);
• гепатит (страховщики могут покрывать формы гепатитов А и Е);
• хроническая печёночная и почечная недостаточность (лишь при остром отравлении либо угрозе жизни некоторые СК покрывают расходы на диализ);
• онкологические заболевания (компания ERV производит компенсацию в размере до 5 тысяч долларов при угрозе жизни либо острой боли);
• аллергические заболевания (некоторые компании производят выплаты при угрозе жизни от таких болезней, как отёк Квинке и т.п.);
• обострения прочих хронических болезней, которые угрожают жизни застрахованного. С их перечнем можно познакомиться в правилах страхования определённой СК.

Перевозка застрахованного лица в родную страну в качестве альтернативы лечению

При необходимости длительного лечения для купирования обострения страховой компании, чтобы снизить свои затраты, может быть более выгодным оплатить эвакуацию застрахованного лица в родную страну, чтобы стабилизировать его состояние. При отказе от этого он потеряет право на возмещение затрат.

Что учитывать при выборе суммы страхования

При наличии у застрахованного лица хронической болезни при наступлении страхового случая, может возникнуть необходимость доставить пострадавшего к месту предоставления квалифицированной медпомощи. Иногда невдалеке могут находиться медицинские учреждения общего профиля, однако не в каждом из них есть требуемое оборудование и узкие специалисты, которые могли бы в сложных ситуация предоставить помощь.

Расходы на транспортировку могут быть очень большими. Значительная доля страховки людей с хроническими заболеваниями может уйти на неё, в результате на саму медпомощь может оказаться недостаточно покрытия.

Важно! Специалисты рекомендуют выполнять страхование людей с хроническими заболеваниями на сумму не менее 50 тысяч долларов, лучше, чтобы это было 100 тысяч долларов. Для покупки страховки людей с хроническими заболеваниями для использования за границей не нужно предоставлять мед

справки. Однако перед поездкой было бы хорошо получить консультацию у лечащего врача о противопоказаниях к поездке. Это предоставить больше гарантий для выплаты компенсации при ухудшении самочувствия за рубежом

Для покупки страховки людей с хроническими заболеваниями для использования за границей не нужно предоставлять мед. справки. Однако перед поездкой было бы хорошо получить консультацию у лечащего врача о противопоказаниях к поездке. Это предоставить больше гарантий для выплаты компенсации при ухудшении самочувствия за рубежом.

И всё же предпочтительно взять с собой последнюю информацию о состоянии здоровья. Это позволит обосновать отсутствие серьёзных заболеваний до наступления страхового случая.

Оформление полиса через интернет

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseru

Практически все современные СК предлагают туристам оформить полис онлайн. Постарайтесь серьёзно отнестись к выбору страховщика

Познакомьтесь с предлагаемыми им продуктами и отзывами клиентов, особенно обратите внимание на негативные и на наличие проблем с выплатами. Если они происходят часто, то велика вероятность, что и вам нужно будет добиваться справедливости в судебном порядке

Суть

Что заложено в этом понятии? Главным предметом вопроса является наличие трудоспособности у гражданина, существование на должном уровне физической и психологической способности к выполнению поставленных профессиональных задач.

Потеря этих возможностей является ключевым пунктом для определения принадлежности такого человека к группе нетрудоспособных. При этом утрата рабочих навыков классифицируется как непродолжительная и имеет признаки перспективы их восстановления.

К страховым случаям можно отнести:

• Утрату физической возможности осуществлять профессиональную деятельность в результате заболевания или перенесённого увечья.
• Психологическая травма индивидуального характера.
• Неспособность работать в связи с необходимостью ухода за несовершеннолетним ребенком.
• Беременность и роды.

Полномочиями выполнять страхование по госпрограмме и регистрировать прецеденты утраты трудоспособности наделена ФФС. Лица, претендующие на возмещение потери здоровья, обращаются именно в эту организацию

Страхователями выступают работодатели, которые обязаны регулярно отчислять обозначенный процент от заработной платы сотрудников на цели возмещения ВПТ. Такие перечисления могут происходить в нескольких формах:

• разовая выплата;
• регулярные отчисления (за каждый день нетрудоспособности в течение периода восстановления).

Виды страхования на случай нетрудоспособности

Обеспечение нетрудоспособности может быть добровольным и социальным. При добровольном варианте страхователь заключает соответствующий договор страхования по личной инициативе. Договором оговаривается перечень обстоятельств потери здоровья с подробным описанием условий его наступления. Форма описания не должна проявляться общими фразами, а иметь чёткие формулировки.

Связано это с тем, что если произошедшие критерии не будут соответствовать описанным в соглашении, то событие не считается наступившим. Поэтому страхователю следует очень внимательно относиться к редакции документа. Соискателю лучше заранее ознакомиться со всеми предложенными страховыми продуктами, внимательно прочитать договор, уточнить все непонятные вопросы.

Не стоит избегать выяснения подробностей договора и при любом несогласии заявлять свои требования к нему. Чаще всего страховые компании имеют стандартные предложения, которые способны подойти по требованиям каждому клиенту.

Важно знать! Чем больше вариантов обстоятельств, попадающих под обеспечение, прописано в соглашении, тем дороже стоимость страховки.

Все случаи, закреплённые в договоре для выполнения по ним возмещения, требуют подтверждения. Наступление события подтверждается больничным листком, оформленным в соответствии с законодательством. Такой бюллетень выдаётся медицинским учреждением по месту регистрации больного лица. В отдельных вариантах допускается к предъявлению медсправка, выдаваемая тем же учреждением.

При полной недееспособности подтверждением является заключение ВКК. Следует заметить, что в страховом полисе могут быть также чётко регламентированы сроки обращения граждан за выплатами. Если застрахованный человек не имеет возможности сделать этого лично, то соответствующие документы о потере трудоспособности правомочно сдать доверенное лицо. В случае несоблюдения оговоренных сроков вопрос о выплатах, скорее всего, придётся решать в судебном порядке.

Существует еще один вариант оберегания по ВПТ добровольного характера, который доступен организациям, привлекающим к сотрудничеству людей по трудовому договору. Это эффективное дополнение обязательного полиса, позволяющее установить приемлемый размер выплат на случай утраты способности работать.

Речь об одном из рисков программы от НС для персонала, возникающих из-за их травмы либо заболевания. Наниматель в этом случае сам решает, какой должна быть сумма предельной выплаты на ликвидацию последствий случавшегося и восстановление здоровья работников.

В этом случае выплаты считаются:

• по таблице травм, если сотрудник застрахован от увечий;
• по расчетным суммам на препараты и услуги медиков на лечение, если речь идет о профессиональном заболевании.

Также работодатель сам распоряжается, будет страховка распространяться только на территорию предприятия и рабочее время или работники находятся под защитой все время.

Приобрести страховой полис можно в любой серьезной страховой компании, которая работает с группой социальных страховых программ

Закон предусматривает обязательное страхование потери трудоспособности для большинства граждан страны, но исключения здесь имеются. Под них попадают адвокаты, предприниматели, нотариусы и другие представители коммерческого и аграрного рынка. Им также доступен механизм добровольного страхования.

Работает он так же, что и для остальных, но с некоторыми нюансами:

• Страхователи переводят средства в ФСС по своей инициативе.
• Сумма выплаты зависит не от размера зарплаты, а от стажа работы.
• Для гарантированного получения выплат или пособий такие страхователи должны представлять отчет в отделение ФСС по соответствующей форме.

Какие заболевания являются страховым случаем

Страховые компании откажут в страховой выплате, если болезнь, указанная в договоре страхования наступила в следующих случаях:

• попытка суицида;
• алкогольное отравление;
• умышленные действия пациента;
• наличие психического расстройства;
• стихийные бедствия;
• военные действия, включая гражданскую войну, и последствия воздействия радиации (и ядерного взрыва в целом);
• управление автомобилем без прав или в состоянии алкогольного опьянения;
• самостоятельный прием лекарств без назначения врача;
• профессиональные занятия спортом;
• тюремное заключение и др.

Кроме того, существует длинный список исключений — болезней и состояний, наличие которых делает страховой случай недействительным. Их можно разделить на две основных группы:

• Недуги, которые, по словам представителей страховых компаний, должны лечиться только в специализированных государственных клиниках. Это СПИД, некоторые виды особо опасных инфекций (например, чума, сибирская язва, вирусные геморрагические лихорадки, натуральная оспа и др.), туберкулез и т. п.
• Болезни, которые оказывают воздействие на весь организм, и их лечение тесно связано с основным заболеванием. Кроме того, перечисленные недуги являются хроническими и практически неизлечимыми в пределах действия страхового договора. Им требуется цикличное и дорогостоящее лечение. В этот перечень входят: ВИЧ-инфекция, хроническая почечная и печеночная недостаточность, различные врожденные аномалии и пороки развития, гепатиты, дегенеративные болезни нервной системы, детский церебральный паралич, паркинсонизм и др. В некоторых компаниях вообще не возьмутся страховать людей, с ВИЧ в крови.

Это далеко не полный перечень исключений, у каждой компании он свой, поэтому следует тщательно изучить ситуации, в которых на помощь страховщиков нельзя будет рассчитывать.

В Постановлении Правительства Российской Федерации N 967 «Об утверждении Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний» под острым профессиональным заболеванием (интоксикацией) понимается заболевание, являющееся, как правило, результатом однократного (в течение не более одного рабочего дня, одной рабочей смены) воздействия на работника вредного производственного фактора (факторов), повлекшее временную или стойкую утрату профессиональной трудоспособности.

Также страхует от возможного повышения стоимости медицинских услуг и ненужного лечения, направленного на “выкачивание” денег из пациента.

Обязательное страхование. Законодательство РФ предусматривает обязательное страхование от несчастных случаев для отдельных категорий граждан, к которым относятся военнослужащие, работники правоохранительных органов и суда, сотрудники МЧС.

Например, история жительницы Екатеринбурга Надежды В., рассказанная на страницах «Российской газеты»: «Эта история завертелась летом прошлого года, когда Надежда оформила в банке кредит, не обратив внимания на один из пунктов договора. Вчитавшись в документ дома, она обнаружила: кредитная организация буквально обязала ее подключиться к собственной программе страхования и удержала на страховые расходы более 62 тысяч рублей.В такую кругленькую сумму банк оценил свои «хлопоты» за жизнь и здоровье клиента, не спросив на это даже разрешения.

Надежда, работник серьезного финансового учреждения, не замедлила высказать банку свои претензии.

Важно
В результате длительной тяжбы гражданка В. сумела отсудить у крупного федерального банка не только незаконно взысканные за страхование кредита деньги, но и компенсацию морального ущерба

Внимание
При этом сведения об обязательствах работника и работодателя, выполняемой работе и трудовом стаже оформляются в трудовом договоре, а также в трудовой книжке в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации и далее подтверждаются в ходе страховой экспертизы

Страховыми эти случаи профессионального заболевания будут признаны лишь при временной утрате работником (застрахованным) трудоспособности, повлекшей обязанность страховщика выплатить пособие по временной нетрудоспособности (обеспечение по страхованию) на основании листка нетрудоспособности за счет средств на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. Отсутствие листка нетрудоспособности либо отсутствие в нем записи о связи заболевания с профессией не порождает обязательств страховщика осуществлять обеспечение по страхованию.

Документы, необходимые для получения материальной компенсации

В случае летального исхода страховщика, необходимо предоставить следующий список документов:

1. Оригинал договора страхования или копия, заверенная у нотариуса;
2. Паспорт или копию паспорта, заверенная у нотариуса;
3. В случае летального исхода, заявитель обязан предоставить свидетельство о смерти, выданное в местном ЗАГСе;
4. Выписку из медицинской карты или справку-заключение, подтверждающую право на получения выплаты;
5. Справку судебного эксперта, с указанием причины смерти и описанием обстоятельств ее наступления;
6. Платежные документы, чеки, подтверждающие оплату по страховому договору.

В случае утраты трудоспособности страховщика:

1. Оригинал договора страхования или копия, заверенная у нотариуса;
2. Паспорт, или заверенную копию паспорта;
3. Выписку из медицинской карты, справку-заключение (МСЭК, ВТЭК), подтверждающую право на получения выплаты;
4. Платежные документы, чеки, подтверждающие оплату по страховому договору.

Что не является основание для выплат

К страховому случаю не относятся следующие виды травм:

• полученные умышленно, с целью получения выгоды. Зафиксированные медицинскими экспертами и подтвержденные документально, они являются доказательной базой для обращения в суд страховой компанией, с целью предотвращения мошенничества со стороны застрахованного лица.
• полученные при любом виде опьянения (наркотическом, алкогольном, токсическом). Наличие запрещенных веществ в организме застрахованного лица, проверяется с помощью сдачи крови на химический анализ. При этом следует помнить, что существуют определенные сроки для медицинских манипуляций – не более суток.  Управление в нетрезвом состоянии машиной, имеющей двигатель внутреннего сгорания, автоматически лишает страхователя выплат. Виды транспорта, на которые распространяется данный пункт: велосипед, мотоцикл, автомобиль, троллейбус, комбайн и т.д.
• полученные при попытке совершить самоубийство. Данные травмы не являются  страховым случаем, так как застрахованное лицо преднамеренно совершает действия в целях наживы.
• полученные в ходе сговора между несколькими лицами для получения  материальной выгоды. В таком случае, застрахованное лицо попадает под уголовную ответственность по статье «Мошенничество».
• повлекшие за собой смерть застрахованного лица, если это не прописано в контракте. Данный факт подтверждается медицинским освидетельствованием в присутствии родственников и понятых.
• полученные от медицинского вмешательства, не относящегося к страховому случаю. Сюда относится: прием лекарств, инъекции, операции и т.д.