Страхование от врачебной ошибки

Недостатки законопроекта

Однако проект Федерального закона «Об обязательном страховании гражданской ответственности медорганизаций перед пациентами» не предусматривает возмещения за счет страховщиков самых значимых выплат — морального вреда и упущенной выгоды. Из-за этого объем ответственности перед пациентом является ограниченным, не позволяющим возместить последствия вреда здоровью в полном ­объеме.

В таком случае вступает в действие правовая норма ст. 1072 Гражданского кодекса РФ, согласно которой юридическое лицо, застраховавшее свою ответственность в пользу потерпевшего, возмещает разницу между страховой выплатой и фактическим размером ущерба, если первой недостаточно. Получается, самые крупные выплаты должны производить сами медучреждения… Это явная недоработка законопроекта, которую тем не менее совсем несложно ­исправить.

И вот еще «подводные камни». Разработчики проекта установили, что страховым случаем будет считаться смерть пациента или ухудшение здоровья, повлекшее за собой инвалидность. Но установление инвалидности является правом, а не обязанностью гражданина. Никто не может обязать пациента получать статус инвалида (если сам он этого не хочет), а потом еще регулярно подтверждать ­группу…

Далее: гражданская ответственность вследствие причинения вреда здоровью связана с такими понятиями, как увечье или иное повреждение здоровья. Степень их тяжести установлена приказом Минздравсоцразвития РФ № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека». То есть степень тяжести вреда здоровью является квалифицирующим признаком для определения размера денежной компенсации морального вреда (статья 1101 Гражданского кодекса ­РФ).

Но объем понятия «увечье» или иное повреждение здоровья существенно шире, чем «инвалидность» и тем более «смерть» пациента! Не каждое увечье (или иное повреждение) приводит к инвалидности или смерти. То есть случаев привлечения медорганизаций к имущественной ответственности гораздо больше, чем предусматривается в ­законопроекте.

Смотрите, что получается в цифрах. Согласно финансово-экономическому обоснованию к законопроекту, из‑за дефектов медпомощи в России ежегодно возможны 9–10 тысяч страховых случаев инвалидности пациентов и 4,5–5 тысяч страховых случаев смерти. А общее количество расследований, обусловленных дефектами медпомощи, может достигать 320 тысяч в год. Получается, законопроект упускает 95 процентов всех потенциальных ситуаций, связанных с дефектами ­медпомощи!

Что ж, и этот недочет также может быть устранен разработчиками — по примеру того, как разрешился вопрос с ­суброгацией.

Суброгация — это переход к страховщику прав страхователя на возмещение ущерба (статья 965 Гражданского кодекса РФ). Если договором не предусмотрено иное, к выплатившему страховое возмещение страховщику в пределах этой суммы переходит и право требования страхователя к ответственному за убытки ­лицу.

Аккредитация специалиста — это определение соответствия готовности лица, получившего высшее или среднее медицинское или фармацевтическое образование, к осуществлению медицинской деятельности по определенной медицинской специальности либо фармацевтической деятельности. Аккредитацию осуществляют после освоения им профессиональных образовательных программ медицинского образования и фармацевтического образования не реже одного раза в пять лет в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (ч.3 ст. 69 Федерального закона от 21.11.2011 № 323‑ФЗ).

Так вот, поначалу законопроект допускал суброгацию — то есть после выплат пациенту страховая компания могла по суду взыскать с больницы полную сумму. Но разработчики вовремя поняли, что в таком случае выхолащивается экономический смысл страхования: медучреждения несли бы не минимальные имущественные потери (равные размеру страхового взноса), а потери, равные денежной оценке значимых последствий вреда здоровью. В результате в новом проекте ФЗ «Об обязательном страховании пациентов при оказании медпомощи» суброгация не ­предусмотрена.

Более 2 тысяч уголовных дел против медиков

Чтобы изначально понять, почему я за внедрение страхования профессиональной ответственности медицинских работников и почему в Госдуме начал работать в том числе и по этой теме, приведу всего лишь пару цифр. По данным Следственного комитета России, в 2016 году против медработников было заведено 878 уголовных дел, в 2017 году — 1 791, в 2018 — 2 229. Увеличилось и количество жалоб и обращений, связанных с врачебными ошибками. Два года назад их было около 4 900, а в 2018-м — 6 600.

Помимо проверок СКР, медицинская деятельность активно освещается в СМИ, при этом даже в случае, когда изначально в сюжетах и статьях все поголовно обвиняли медработника, а после его вина была не доказана, далеко не все СМИ пишут об итогах проверок. И в такой ситуации тотального контроля врачи действительно боятся работать.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreators

Хотя сохранение здоровья — это забота и врача, и пациента: ведь визит к врачу — не панацея, если пациент не выполняет предписаний специалиста. Однако, согласно нашему законодательству, даже если пациент изначально был неправ, то деятельность врача будет проверена правоохранительными органами. Вот здесь и нужны грамотные юристы.

Сохранение здоровья — это забота и врача, и пациента: ведь визит к врачу — не панацея, если пациент не выполняет предписаний специалиста. Фото Максима Платонова

В чем отличие общей обязательной и персональной страховки врача?

Почему применяемая сейчас практика себя скомпрометировала? На данный вопрос
есть несколько ответов, не раз озвученных в ходе обсуждения инициативы
внедрения обязательного «аккредитационного» страхования профессиональной деятельности врачей.

1. Обязательное страхование медучреждений априори разрешает ошибки. В
   самом договоре содержится возможность допущения 10% дефектов – случаев
   некачественного обслуживания. В цифрах это более 10 миллионов случаев
   халатного отношения к пациентам. Для пользователей медицинских услуг
   такая цифра чудовищна.
2. Контроль по вопросам страховки учреждений ведет Минздрав. Ему же
   подчиняются экспертные центры, которые оценивают ущерб, нанесенный
   пострадавшему пациенту. В такой системе последнему невозможно добиться
   справедливости – экспертиза от подчиненного Минздраву органа по
   определению размера выплаты, которая опять же ляжет на Минздрав, не
   может быть объективной. При утверждении стандартов для страховых
   актуариев персональная страховка такое положение исправит.

Не будут ли врачи злоупотреблять?

Это первый вопрос, который возникает у многих пациентов. Но надо понимать, что опыт подобной деятельности есть во многих странах мира и он уже показал свою эффективность. К тому же страховые компании не раздают страховку всем подряд: застрахованные лица (т. е. врачи и медсестры) должны обладать необходимым уровнем знаний, быть полностью компетентными в своей области деятельности и относиться к своим обязанностям добросовестно, исполняя все требования, предъявляемые к ним, как к специалистам своего профиля.

Страховые компании не раздают страховку всем подряд: застрахованные лица (т. е. врачи и медсестры) должны обладать необходимым уровнем знаний, быть полностью компетентными в своей области деятельности и относиться к своим обязанностям добросовестно. Фото Максима Платонова

Какая ответственность положена за врачебные ошибки

В зависимости от тяжести последствий врачебной ошибки возможна гражданская или уголовная ответственность.

В случае уголовного дела к ответственности привлекается непосредственно медицинский работник

Поскольку в уголовном кодексе нет статьи «Врачебная ошибка», чаще всего применяют статью 109 «Причинение смерти по неосторожности» или статью 118 «Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности» УК РФ

В случае гражданского дела ответчиком, скорее всего, будет выступать не конкретный медик, а лечебное учреждение в целом. По гражданскому кодексу пострадавший вправе получить компенсацию утраченного заработка, а также всех понесенных расходов, связанных с лечением, в том числе на дополнительное питание, покупку лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии.

Еще можно попробовать получить компенсацию морального вреда. Окончательное решение о сумме принимает суд.

На какой стадии сейчас страхование профответственности в России?

Я много говорил и писал о необходимости введения системы страхования профответственности медработников. И в этом году мне удалось собрать первое установочное совещание, на котором мы вместе с председателем комитета Госдумы по охране здоровья Дмитрием Морозовым и представителями Минздрава, Минфина, Центробанка, Национальной медпалаты, Всероссийского союза страховщиков обсудили данный вопрос.

Это была очень жаркая и бурная дискуссия, из которой я вынес одно: у каждого из участников встречи просто диаметрально противоположные позиции. Нет даже единого понимания той терминологии, которую мы используем!

Сейчас дискуссия идет в основном по нескольким направлениям. Во-первых, это споры о добровольности и обязательности страхования. Против обязательного выступают большинство ведомств, в том числе и представители страховщиков. При этом в добровольном различают два вида: добровольное и вмененное страхование, когда в обязанности медучреждения при получении лицензии будет вменено иметь данную страховку.

https://www.youtube.com/watch?v=https:tv.youtube.com

В-третьих, статистика. Минфин, Минздрав, Центробанк отметили отсутствие какой-либо статистики, на основании которой можно подсчитать тариф. Но возникает замкнутый круг: страхование не можем ввести из-за отсутствия статистики, а ее нет, потому что не запущено страхование. При этом одним из предложений было реализовать проект в пилотных регионах.

И заместитель полномочного представителя президента России в Дальневосточном федеральном округе Григорий Куранов, участвовавший в совещании, даже предложил свой округ для запуска эксперимента. Однако выступивший с докладом вице-президент Национальной медицинской палаты Сергей Дорофеев рассказал, что в Новосибирске уже 7—8 лет проводится добровольное страхование и статистика все же есть.

Как осуществляется

В зависимости от подчинения, порядок и размер обязательной страховой защиты для работников здравоохранительных организаций определяет для:

• организаций федерального ведомства – Правительство РФ;
• организаций здравоохранения федерального подчинения – органы власти субъектов федерации;
• муниципальных – органы местного самоуправления.

Размер взносов за ОСМС в 2018-2020г.

Заключение договоров страховой медицины регламентируется определенными правилами:

1. Заключается между страхователем и страховщиком всегда в пользу третьего лица – застрахованного или, в случае его смерти, выгодоприобретателя.
2. Оформляется в письменном виде сроком на 1 год и более.
3. Составляется согласно правилам обязательного страхования, Федеральному закону и ГК РФ.

Основные правила включают:

• порядок заключения, продления, изменения или прекращения действия договора;
• порядок внесения страховой премии;
• перечень действий лиц при наступлении страхового случая;
• методику определения возмещаемых убытков и график проведения страховых выплат;
• методику установления наличия связи между наступлением страхового случая и исполнением застрахованным лицом своих профессиональных обязанностей;
• список организаций, правомочных установить наступление страхового случая как следствия исполнения профессиональных обязанностей.

Действия застрахованного лица, являющиеся основанием страховщику для отказа в выплате по договору при наступлении страхового случая:

• признаны судебными органами опасными для общества;
• совершены в состоянии алкогольного или наркотического опьянения;
• являются умышленным причинением вреда здоровью или самоубийство;
• несоблюдение техники безопасности или санитарно-эпидемиологических требований.

Субъекты

Источники формирования средства обязательного медицинского страхования

Согласно ФЗ № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» субъектами являются:

• застрахованное лицо – работающий по трудовому договору гражданин РФ;
• страхователь – юридическое лицо, заключающее договор со страховщиком;
• Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) – внебюджетный государственный фонд, финансирующий медицинское обслуживание граждан РФ.

Функции страховщика выполняет ФФОМС.

Неотъемлемой частью страховой медицины являются:

• территориальные фонды – некоммерческие организации на территории субъекта РФ, призванные реализовать страховую политику;
• страховые медицинские организации – организации имеющие лицензию и осуществляющие только медицинское страхование;
• медицинские организации – организации, имеющие право работать в сфере медицинского страхования и включенные в соответствующий реестр.

Объекты

• имущественные интересы, связанные с нанесением вреда жизни или здоровью при исполнении должностных обязанностей;
• жизнь и здоровье сотрудников здравоохранения, должностные обязанности которых связаны с риском для жизни и здоровья.

Страховые случаи для работника

Согласно Проекту Федерального закона от 09.07.2010, страховыми случаями следует считать:

• получение застрахованным лицом в результате профессиональной деятельности вреда здоровью в легкой, средней или тяжелой форме;
• получение застрахованным лицом тяжелых повреждений с установлением инвалидности любой группы;
• смерть в результате исполнения профессиональных обязанностей.

Страховая выплата

Страховая выплата, которую страховщик обязуется осуществить застрахованному лицу (выгодоприобретателю) при наступлении страхового случая, составляет:

1. в случае смерти застрахованного лица – два миллиона рублей на каждого застрахованного лица. Страховая сумма в указанном размере распределяется между выгодоприобретателями пропорционально их количеству в равных долях;
2. в случае ухудшения здоровья застрахованного лица, повлекшего:

установление инвалидности I группы, – один миллион пятьсот тысяч рублей на каждого застрахованного лица;

установление инвалидности II группы, а равно установление категории “ребенок-инвалид”- один миллион рублей на каждого застрахованного лица;

установление инвалидности III группы – пятьсот тысяч рублей на каждого застрахованного лица.

Десять бюрократов на одного мертвеца

«Просто, быстро и доступно» — это вообще ключевые слова, которые, по задумке разработчиков, характеризуют порядок возмещения ущерба в рамках нового закона. Но гладко все выглядит только на бумаге. На деле доказательство причинно-следст­венной связи «лечение — увечье» еще предстоит выходить.

Даже сейчас любой человек, имеющий полис ОМС, может обратиться в свою страховую компанию, чтобы она выяснила — есть ли в действиях врачей состав правонарушения

При наступлении страхового случая пациент или его родственники обязаны обратиться к страховщику, а устанав­ливать юридический факт нанесения вреда жизни и здоровью пациента должна независимая комиссия: от ее решения всецело будет зависеть исход ситуации.

«Положение о комиссии — это одно из слабых мест нового закона, — считает Алеся Катцина, заместитель гене­рального директора по правовым вопросам страховой компа­нии „Надежда“, — поскольку ее статус четко не прописан. Неясен в первую очередь алгоритм принятия решения: чем будут руководствоваться ее участники, пока сказать трудно».

«Проблем будет достаточно, ведь на сегодняшний день в российской медицине очень мало протоколов и стандартов для проведения независимой экспертизы. Разные врачебные действия можно трактовать по-разному», — отмечает Андрей Марченко.

Заседать на общественных началах в комиссии по закону будут региональные и феде­ральные чиновники, эксперты, профсоюзные деятели, представители общественных организаций по защите прав пациентов, при необходимости — профильные специалисты и обязательно — врач из другого региона, в целом от 7 до 11 человек. «Десять бюро­кратов против пациента», — мрачно шутят в Лиге пациентов (общественной организации, которая уже 10 лет занимается защитой прав людей, ставших жертвой неправильных действий врачей).

Против пострадавшего, однако, выступит не только комиссия. Если ему удастся преодолеть эту инстанцию, и решение о выплате компенсации будет принято, на арену «борьбы с пациентом» выйдут уже страховщики, которым предостав­ляется право оспорить решение комиссии в суде.

«Как юрист, часто представляющий интересы пострадавших от неправильных действий врачей, могу сказать, что с принятием нового закона человеку придется выступать не только в оппозиции к медучреждению, но и против страховой компании», — отмечает Алеся Катцина. По словам эксперта, страховщики, стремясь избежать компенсационных выплат, не замедлят воспользоваться своим правом оспорить выводы комиссии и будут стараться доказать отсутствие причинно-следственной связи между лечением и, на­пример, наступлением инвалидности. Следует отметить также, что страховщик имеет право переложить расходы на медучреждение или конкретного врача, если сможет установить в их действиях состав преступления.

Кстати, сегодня страховые компании, напротив, выступают на стороне пациентов. «Существующее законодательство дает пострадавшим от врачебных ошибок способы защиты, о которых, правда, знают далеко не все, — говорит Алеся Катцина. — Любой, кто имеет обычный полис ОМС, может обратиться в свою страховую компанию, которая проведет экспертизу, выяснит, есть ли в действиях врачей состав правонарушения, предъявит иск в суд и будет защищать права пациента. Сейчас в „Надежду“ подано 10 исков, 4 из них уже закрыты, по решениям суда истцам выплачено около 1,5 млн руб. компенсаций».

Зато, кроме положительного решения комиссии, пациенту для получения денег не потре­буется ничего. Страховые организации будут обязаны перечислить деньги в течение 15 дней с момента принятия такого решения, а самой комиссии на расследование инци­дента отводятся жесткие сроки — не более 30 дней со времени обращения постра­давшего. В этом, конечно, еще один плюс нового закона.

«Лечебные учреждения перестанут категорически отрицать свою вину, ведь им не придется платить компенсацию из своих средств, — уверена Алеся Катцина. — Сегодня все выплаты по проигранным в суде делам ложатся на плечи больниц, а также местного бюджета. Остается только пожалеть пациентов, которым приходится сначала пройти через суд, а потом долго ждать исполнения судебного решения. Новый закон позволит им получать деньги без продолжительных тяжб и последующих отсрочек».

Законодательная база здравоохранения

В ч.2 ст.927 ГК РФ дается определение обязательного страхования как возложенной законом обязанности определенных лиц участвовать в страховой защите как страхователь жизни, здоровья или гражданской ответственности других лиц. Страховая защита осуществляется за счет лица, обязанного быть страховщиком, или средств заинтересованных лиц.

Законодательно обязательное медицинское страхование (ОМС) регламентируется ФЗ РФ №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (редакция от 11.02.2013).

Размер отчислений физических и юридических лиц в ФСМС с 1 января 2020 г.

В п.1 ст.3 Закона № 326-ФЗ дается разъяснение понятия медицинского страхования, а в ч.2 3 ст 35 в рамках базовой программы ОМС указываются типы медицинской помощи, страховые случаи, определяется доступность и качество гарантированный помощи.

ГК РФ предусматривает государственное страхование – ст 969 – как законодательно установленную страховку рисков для определенной группы государственных служащих.

Определение условий и порядка обязательного страхования дается в ч.4 ст 3 закона РФ №4012-1 № 4015-1 «Об организации страхового дела в РФ ( в редакции от 25.12.2012).

До 01.01.2012 г ст 64 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» № 5487-1 в государственной и муниципальных системах устанавливалось законодательно гарантированная страховая защита для тех групп сотрудников здравоохранения, чья работа сопряжена с риском для жизни и здоровья. Страховые договора заключались согласно перечню должностей, утвержденным на уровне Правительства РФ.

С 01.01.2012 «Основы» утратили силу и был принят ФЗ РФ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (в редакции от 25.06.2012), где в п. 7 ч 1 ст 72 для медицинских и фармацевтических работников закреплено только право на страховую защиту рисков, связанных с профессиональной ответственностью перед третьими лицами. Право на обязательное государственное страхование работников не оговаривается.

Вместе с тем действуют узкоспециальные законы, предусматривающие обязательную страховую защиту медработников:

• Закон РФ № 2185-1 «О психиатрической помощи»;
• ФЗ РФ № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза»;
• ФЗ РФ № 38-Ф «О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека».

Страховкадля «частников»

Хочу добавить, что в ближайшем времени страхование гражданской ответственности перед пациентами может понадобиться и самим ­врачам.

В соответствии с гражданским законодательством России, больница возместившая вред пациенту, в порядке регресса (ст. 1081 Гражданского кодекса РФ) может взыскать с виновного медработника только часть этой суммы — в пределах среднемесячного заработка (ст. 241 Трудового кодекса РФ). А если медработник привлечен к уголовной ответственности, то в полном объеме (п.5 ст. 243 Трудового кодекса ­РФ).

Но с 1 января 2016 года вступает в силу институт аккредитации ­медработников.И в перспективе не исключается переход врачей амбулаторного звена в статус субъектов гражданско-правовой ответственности — когда врач оказывает услуги пациентам напрямую, без «надстройки» в виде работодателя (сейчас в нашей стране так работают адвокаты, нотариусы). Так вот, когда это произойдет, врач будет нести всю полноту гражданско-правовой ответственности за причинение вреда жизни (здоровью пациента). Соответственно, появится и прямая заинтересованность в ­страховании.

К примеру, в США, где пациенты имеют очень много шансов для подачи судебных исков (даже если медработник просто не понравился), врачи уже давно страхуют свою гражданскую ответственность. Ведь в спорных случаях присяжные зачастую выносят вердикт в пользу ­пациента.Чем сложнее операция, выполняемая врачом-специалистом, тем выше размер страховой премии (правда, при этом и доход врача ­больше).

В таблице 1 приведены размеры страховых ­премий.Можно предположить, что подобная дифференциация страховых премий будет и в России. Пока же главный вопрос к разработчикам законопроекта и депутатам: когда они, наконец, о нем хотя бы вспомнят? Тем более что с годами риск оказания некачественной медпомощи не ­уменьшается.

Таблица 1.

Стоимость страховки (страховая премия) для врача по некоторым специальностям в США

Наименование врачебной специальности	Страховая премия в год, $ USA
Терапевт	2947
Нефролог	2953
Офтальмолог	3800
Пульмонолог	4200
4200	5500
Врач отделения скорой помощи	12 000
Анестезиолог	14 000
Хирург	18 000
Хирург со специализацией в ортопедии	20 000