ОМС - Медицинское страхование

Назначение и возможности

Полис ОМС (обязательного медицинского страхования) — документ-подтверждение наличия соответствующей страховки у застрахованного лица, который обеспечивает право получения бесплатной медицинской помощи на всей территории РФ. Государством ежегодно утверждается базовая и территориальная (для разных регионов своя – более расширенная) программа государственных гарантий. В перечень бесплатных медицинских услуг входит как первичная медико-санитарная помощь (посещение врача терапевта, узких специалистов, в том числе вызовы на дом), скорая медицинская помощь (травмпункт, вызов неотложки), так и специализированная и высокотехнологическая медицинская помощь (хирургические вмешательства).

Однако это касается только учреждений, работающих в системе ОМС. По всей России сегодня их насчитывается 8118 и 34 страховых компании, оформляющих полисы ОМС.

Полис ОМС единого образца бывает двух видов — бумажный формата А5 или в форме пластиковой карты с чипом, в котором зашифрованы данные о владельце. В настоящее время также используются так называемые полисы ОМС «старого» образца, выданные до 2011 года. Для медучреждений внешний вид не имеет значения – вас обязаны обслужить в любом случае.

Внешний вид полиса ОМС

На полисе указывается его 16-ти значный номер, ФИО, пол, дата рождения застрахованного, кроме того предусмотрена графа — срок действия (заполняется на полисах иностранных граждан). На оборотной стороне бумажного полиса указываются данные о страховой медицинской организации.

Любой гражданин РФ может получить полис ОМС. Исключение составляют военнослужащие (их медицинское обслуживание финансируется из бюджета). Также полис может быть выдан иностранным гражданам и лицам без гражданства, постоянно или временно проживающим на территории РФ и лицам, получившим статус беженца, а также временно пребывающим работающим гражданам государств-членов ЕАЭС.

Для данной категории лиц полис выдается до конца календарного года или срока окончания действия документа, подтверждающих право проживания на территории РФ и только на бумажном бланке.

Договор ОМС

В договоре помимо основных данных (кто его заключил, с какого года и по какой он действителен, пр.) указаны обязанности обеих сторон. Страховая компания обязуется:

предоставлять владельцу полиса ОМС информацию о правах и обязательствах страхователя;
проинформировать в письменном виде страхователя в течение 3 рабочих дней о наступлении факта страхования и поступлении полиса;
произвести выдачу полиса ОМС в соответствии с федеральным законодательством России.

Страхователь обязан:

своевременно производить выплаты в фонд (размер и сроки взносов предусмотрены законодательством);
обращаясь в мед. организацию за помощью, представлять полис ОМС (кроме случаев, когда обращение — экстренное);
лично или через официального представителя, следуя установленным правилам, подавать заявление, свидетельствующее о выборе страховой компании;
направлять страховщику сведения о смене паспорта или переезде в течение месяца с момента вступления изменений в силу;
при смене ПМЖ в течение месяца подобрать нового страховщика.

У каждого из субъектов существуют свои права и обязанности. Они отражены в договоре, а также в федеральных законах страны. Неисполнение обязательств может привести к наказанию в виде выплаты неустойки или оплаты штрафа. Для доказательства факта нарушения со стороны медиков потребуется провести независимую экспертизу. Пациент получит заключение, на основе которого составит исковое заявление в суд.

Лечение по ОМС: что полагается бесплатно?

Если у вас есть полис ОМС — значит, у вас есть право бесплатно лечиться на всей территории России. Минимальный объем медицинской помощи можно найти в базовой программе обязательного медицинского страхования. Если сомневаетесь, подпадает ли ваш случай под ОМС, — позвоните в вашу страховую компанию и уточните.

Если вам нужна неотложная помощь или экстренная госпитализация (вы сломали ногу, отравились, у вас острый приступ), вам обязаны оказать помощь бесплатно даже без полиса.

Недавно в базовую программу ОМС включили высокотехнологичную медицинскую помощь — например, аудиологический скрининг и применение вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения — ЭКО).

Кроме общероссийской базовой программы в каждом регионе есть своя программа. В нее входят дополнительные услуги, которые не прописаны в базовом перечне. Узнать, что входит в территориальную программу вашего региона, можно на сайте вашего территориального фонда.

Ответственность медицинских учреждений

Больницы и поликлиники обязаны предоставлять бесплатно мед. услуги застрахованным лицам. При этом проводимые докторами процедуры должны быть надлежащего качества, а назначенные лекарственные препараты избавлять от симптомов заболевания.

Также больницы обязаны:

вести учет оказанных услуг;
предоставлять страховщикам сведения о предоставленной их клиентам мед. помощи;
размещать на официальном сайте и других ресурсах достоверную информацию о режиме работы, видах услуг, а также информировать об этом Федеральный фонд и пациентов;
использовать медикаменты и расходные материалы, которые были предоставлены государством;
сообщать пациентам о наличии платных услуг, если таковые имеются, но не принуждать их приобретать.

В случае нарушения со стороны мед. учреждения пациент в праве потребовать проведения экспертизы. В ее рамках специалисты проводят независимую оценку работы одного или нескольких докторов, а также всей больницы в целом (если это необходимо).

Добровольное страхование

Добровольное медицинское страхование является дополнительной программой к установленному объёму медицинской помощи, что действует для лиц, указанных страхователями в качестве выгодополучателей. ДМС осуществляется за счёт средств определённого бюджета, личных взносов граждан, взносов работодателя.

Следует отметить, что ДМС страхует не здоровье, но затраты на лечение; последние возмещаются застрахованному обыкновенно или по этапу медицинского вмешательства (фармакология, диагностика, стационар), или по видам оказанной медицинской помощи (стоматология, гинекология, косметология, случай смерти), или по долям расходов на оплату оказанной медицинской помощи (полное возмещение, процентное возмещение, возмещение в пределах определённой суммы).

Добровольное Медицинское Страхование принято подразделять на индивидуальное (учитывающее сложность конкретного заболевания конкретного лица) и на коллективное (учитывающее риск возникновения определённых заболеваний у группы лиц).

Согласно российскому законодательству, обеспечением и защитой прав застрахованных граждан занимаются:

орган законодательной власти субъекта РФ
орган исполнительной власти субъекта РФ
страхователи (работодатель)
Территориальный фонд Обязательного Медицинского Страхования (для соответствующей системы)
страховые медицинские организации и их ассоциации
орган управления здравоохранением
профессиональные медицинские ассоциации
лечебно-профилактические учреждения (поликлиники, больницы)
лицензионно-аккредитационные комиссии
органы государственного контроля (прокуратура, антимонопольный комитет, Уполномоченный по правам человека, Представитель Президента РФ, росздравнадзор)
субъекты общественного контроля (профсоюзные органы, Общество защиты прав потребителей, СМИ, гражданин)
субъекты досудебного и судебного разрешения споров.

Платные медицинские услуги предоставляются гражданам медицинскими учреждениями в рамках заключённых договоров в виде профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, протезно-ортопедической и зубопротезной помощи.

Для осуществления данного вида деятельности медицинскими учреждениями необходимо наличие у них соответствующего сертификата и лицензии. Государственные и муниципальные медицинские учреждения оказывают платные медицинские услуги населению по специальному разрешению соответствующего органа управления здравоохранением.

Платными медицинскими услугами являются:

виды медицинской помощи, не включённые в перечень гарантированных государством и субъектом РФ;
медицинские услуги, предоставляемые по желанию граждан, свыше установленных стандартов объемов медицинской помощи, утвержденных Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации;
медицинские услуги, предоставляемые в плановом порядке гражданам, не имеющим права на их бесплатное получение.

Как получить полис ОМС?

Выберите страховую компанию
Сверьтесь с рейтингом страховых компаний на сайте ФОМС. Если в регистратуре поликлиники вам настоятельно рекомендуют конкретную организацию, вы не обязаны следовать подобным советам, они незаконны. Выбирать или менять страховую компанию — ваше право, только вы можете решать, где получить полис ОМС. Раз в год (до 1 ноября) вы можете сменить компанию.
Подготовьте документы:
- паспорт гражданина РФ;
- СНИЛС (если он есть).
Если вы получаете медицинский полис на ребенка до 14 лет, нужно предоставить:
- свидетельство о рождении;
- документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка;
- СНИЛС (если он есть).
Иностранцы получают полис ОМС так же, как и жители РФ, но вместо паспорта гражданина РФ им нужно предоставить:
- паспорт иностранного гражданина (или документ, который удостоверяет личность лица без гражданства);
- вид на жительство или документ, который удостоверяет личность лица без гражданства, с отметкой о временном проживании в РФ.
Придите в офис страховой медицинской организации и напишите заявление. Бланк для заявления вам выдаст сотрудник страховой компании.
Получите временное свидетельство — его выдаст сотрудник страховой компании. Временное свидетельство действительно в течение 30 рабочих дней, после чего вам выдадут полис ОМС. По временному свидетельству можно получать все те же услуги, что и по полису.
Через 30 дней получите полис ОМС. На временном свидетельстве стоит дата, когда полис ОМС будет готов. Страховая компания пришлет вам СМС о том, что полис можно забрать. Придите в офис компании еще раз и заберите готовый полис.

Страхование сегодня

В Российской Федерации существует два вида медицинского страхования: на добровольной основе и обязательное. Цель первого – обеспечение граждан РФ дополнительным перечнем мед. услуг. Оплата за процедуры осуществляется из фонда, который пополняет сам владелец страхового полиса.

Второй вид страхования производится в принудительном порядке. Когда застрахованному лицу потребуется помощь врачей, он сможет обратиться в больницу и бесплатно воспользоваться услугами докторов. Обязательная страховка позволяет обращаться в любые поликлиники по все стране. Предварительно потребуется закрепиться за одной из них. Сделать это можно по телефону или в регистратуре.

Контроль предоставления медицинской помощи

Основная проблема ОМС в России – предоставление услуг мед. учреждениями ненадлежащего качества. Для определения факта нарушения по итогам осуществления процедуры проводится независимая экспертиза КМП с целью оценить:

действия врача и назначенное им лечение или функционирование больницы в целом;
соответствие доктора уровню его квалификации;
качество и безопасность оказанной помощи с одной из четырех точек зрения (в экстренной ситуации, со стороны пациента, с отклонением от технологии и без него);
соблюдение врачом стандартов, порядков, требований НПА при оказании мед. помощи.

Если по итогам экспертизы будет выявлено нарушение со стороны доктора, нескольких врачей или медицинского учреждения в целом, то застрахованному лицу будет выдано заключение. На его основании страхователь сможет составить и подать иск в суд для возмещения ущерба.

Субъекты, принимающие участие в процессе страхования

Законодательством Российской Федерации выделено 3 субъекта страхования. Страхователи – юридические лица, имеющие полномочия на выдачу полисов. Это представители страховых компаний. В некоторых случаях в качестве этого субъекта выступает само государство.

Застрахованные лица – граждане РФ и иные лица, получившие страховку. Этот документ оснащает их правами на получение ряда услуг от государственных больничных учреждений на бесплатной основе.

Федеральный фонд регулирует взаимоотношения между двумя предыдущими субъектами. ФФОМС защищает права как страховщиков, так и страхователей.

Права страхователей

Помимо субъектов в систему ОМС включены и другие участники. Фонды субъектов РФ осуществляют взносы в бюджет, из которого происходит оплата предоставленных владельцам полисов услуг.

Также участие принимают страховые медицинские организации и больничные учреждения. Первые представляют собой лицензированные учреждения, занимающиеся выдачей полисов ДМС и ОМС. Вторые – предоставляют мед. услуги бесплатно.

Субъекты и участники постоянно взаимодействуют друг с другом. Отношения между ними регулируется законодательством России.